Ein Pleuraempyem ist eine akute infektiöse Erkrankung, die häufig mit hohem Fieber, Luftnot, Appetitlosigkeit, Abgeschlagenheit und einem möglicherweise bereits länger andauernden Leistungsknick einhergeht. Nicht alle Patienten finden den Weg in eine Lungenklinik, wo sie hierfür am Besten aufgehoben wären. Dies rührt insbesondere daher, dass die Erkrankung in der Regel eine Vorgeschichte aufweist die oft mit einem verschleppten bronchopulmonalen Infekt zu tun hat, der bei guter Abwehrlage leicht in eine verschleierte Lungenentzündung münden kann. Wird diese erkannt, haben die Patienten meist bereits eine mehrtägige Antibiotika-Therapie hinter sich, unter der es zu einer vorübergehenden, im günstigsten Fall dauerhaften, Verbesserung kommt.

Sehr viel seltener ist ein Ausgang der Infektion vom Rippenfell selbst, genau genommen dem Zwischenraum zwischen dem Rippen- und dem Lungenfell, in dem ein Unterdruck herrscht und sich normalerweise nur ein minimaler Flüssigkeitssaum befindet. Bei jeglicher Infektion reagiert die sogenannte Pleura – ähnlich wie die Nasenschleimhaut bei einem Schnupfen – mit zunehmender Exsudation von Flüssigkeit und Abwehrstoffen, was im weiteren Verlauf mehrere Liter betragen kann. Besteht dann zusätzlich eine bakterielle Infektion, die beispielsweise aus der Lunge übergetreten ist, verwandelt sich die Flüssigkeit zu Eiter und man spricht von einem Pleuraempyem, zu deutsch von einer Rippenfellvereiterung.

Zur Diagnostik ist es neben der radiologischen Bildgebung erforderlich, eine Probe dieser Flüssigkeit mittels Punktion zu erhalten. Diese wird sowohl mikrobiologisch auf Bakterien und andere Erreger, als auch auf laborchemisch auf ihre Zusammensetzung untersucht, wobei Rückschlüsse auf die Ursache, die sogenannte Ätiologie geschlossen werden können. Die Hauptunterscheidung besteht darin, ob es sich um eine eher entzündliche Ausschwitzung handelt und somit als Exsudat – oder ob es sich um ein Abpressen bzw. Stauung bei einer Herzschwäche handelt und damit als Transsudat.

Interessanterweise lässt ein makroskopisch erkennbarer Eitergehalt nicht unbedingt Rückschlüsse auf die Anzahl der Bakterien zu. Wir finden immer wieder sogenannte „sterile“ Eiter. Ob dies daran liegt, dass die Bakterien aufgrund des Probentransportes etc. einfach nicht gefunden bzw. angezüchtet werden können oder ob diese bereits durch die körpereigenen Leukozyten und andere Abwehrzellen komplett zerstört wurden, mag dahingestellt bleiben.

Die Übergänge von einem einfachen Rippenfellerguss zu einer manifesten Rippenfellvereiterung sind fließend. Der Ausprägungsgrad wird in der Diagnostik mittels eines Stufenschemas angegeben mit einfachem und kompliziertem Pleuraerguss bzw. bereits manifestem Pleureampyem, wobei die drei Stadien unproblematische Flüssigkeitsabsonderungen bis hin zu derben Schwartenbildungen durchschreiten.

Die Behandlung der Erkrankung sollte ebenso diesem Stufenschema angepasst werden. Ein geringfügiger und früher Begleiterguss einer Lungenentzündung bildet sich häufig unter medikamentöser Therapie (Schleimlöser, Antibiose), atemtherapeutischer und physikalischer Maßnahmen (Inhalationen, Hustentechniken, Hilfsmittel wie Flutter etc.) folgenlos zurück. Wir sprechen dann von einer „restitutio ad integrum“.

Entscheidend ist auch, ob die Lungenentzündung ambulant erworben wurde oder im Krankenhaus aufgetreten ist. Die letztere, sogenannte nosokomiale Infektion, ist als ernster einzustufen und beinhaltet auch andere Antibiotika und eine komplexere Behandlungsstrategie, insbesondere bei einer schlechten Abwehrlage oder einem erhöhten Alter des Patienten.

Wenn die Diagnostik einen ausgedehnten Erguss oder bereits Eiterverhalt gezeigt hat, ist die frühzeitige Einlage einer Pleuradrainage erforderlich. Über diese wird die Flüssigkeitsansammlung abgeleitet und kann auch zur Reinigung des Rippenfellraums gespült werden. Beim komplizierten parapneumonischen Erguss und Empyem ist aufgrund der häufig früh auftretenden Kammerungen durch Fibrinsegel, die sonografisch bereits festgestellt werden können, zusätzlich eine Auflösung dieser Segel durch fribrinauflösende Medikamente, die über die Drainage instilliert werden, möglich.

Häufig reichen diese konservativen Maßnahmen jedoch nicht aus und es sollte bei jedem nicht vollkommen glatten Verlauf frühzeitig eine operative Therapie durchgeführt werden. Diese besteht in einer minmalinvasiven Spiegelung des Rippenfellraumes in Vollnarkose, bei der entweder eine mechanische Entfernung aller pathologischen Ansammlungen, ein sogenanntes Débridément durchgeführt wird, oder im weiter fortgeschrittenen Stadium eine Entschwartungsoperation, eine sogenannte Dekortikation, erfolgt. Diese Eingriffe werden auch im Volksmund Schlüsselloch-Operationen oder im Fachjargon Video-assistierte-thorakoskopische Chirurgie, kurz VATS, genannt.

Die operativen Maßnahmen besitzen gegenüber den konservativen den unschätzbaren Vorteil, dass in einem kurzen komplikationsarmen Eingriff primär alle Kammerungen erreicht, der Erguss oder Eiter komplett entfernt und die Lunge sich sofort wieder vollständig ausdehnen kann. Dadurch werden ein langwieriger Verlauf und frühe Rezidive sowie spätere funktionelle Einschränkungen vermieden.

Dr. med. Wolfram Klemm
Leitender Oberarzt der Klinik für Thoraxchirurgie an der Evangelischen Lungenklinik Berlin /Facharzt für Chirurgie